비대면 진료 문진표 | 미소짓는한의원 - 정확한 진단을 위한 사전 문진

1️⃣ 기본 정보

성함 *

생년월일 *

성별 *

남성 여성

연락처 * '-' 를 포함하여 입력해주세요

이메일 (접수 확인용) *

신장 (cm)

체중 (kg)

2️⃣ 주요 증상 및 진료 목적

진료 희망 분야 *

통증 클리닉 면역 클리닉 다이어트 교통사고 후유증 기타

주요 증상 및 불편 사항 * 증상을 자세히 기록해주실수록 정확한 진료가 가능합니다

증상 발생 시기

증상 심각도 (1: 매우 가벼움 ~ 10: 매우 심함)

1 (가벼움) 5 10 (심함)

3️⃣ 의료 정보

현재 복용 중인 약물 또는 영양제 없으시면 '없음'이라고 적어주세요

수술 이력

알레르기 정보 (약물/음식)

4️⃣ 여성 건강 정보

임신 여부

임신 중 아님 가능성 있음

수유 여부

수유 중 아님

💊 다이어트 한약 안전성 확인

⚠️ 다이어트 진료를 희망하시는 경우 반드시 작성해주세요
한약 처방의 안전을 위해 심혈관계 및 대사질환 관련 정보가 필요합니다.

목표 감량 체중 (선택) kg 단위로 입력해주세요

과거 다이어트 한약 복용 경험

있음 없음

다이어트 약물 부작용 경험 (해당되는 것 모두 체크)

부작용 경험 없음 손떨림 불면증 심장 두근거림 어지러움 과도한 식욕부진 두통

⚠️ 심혈관계 질환 상세 체크 (중요)

해당사항 없음 부정맥 (불규칙한 심장박동) 빈맥 (심박수 과다) 심계항진 (가슴 두근거림) 협심증 심근경색 병력

심혈관계 질환이 있으신 경우 다이어트 한약 처방이 제한될 수 있습니다

갑상선 기능 이상 여부

없음 갑상선항진증 갑상선저하증 기타 갑상선 질환

현재 복용 중인 체중감량 약물 없으시면 '없음'이라고 적어주세요

📌 안전한 다이어트 한약 처방을 위해
• 마황 등 교감신경 자극 성분은 심혈관계에 영향을 줄 수 있습니다
• 정확한 정보 제공이 안전한 처방의 핵심입니다
• 기저질환이 있으신 경우 대면 진료를 권장드립니다

5️⃣ 생활 습관 및 건강 상태

식욕 및 식사 습관

과하게 좋다 좋다 보통이다 챙겨먹지 않음 전혀 없다

소화 상태 (해당되는 것 모두 체크)

소화가 잘 된다 가끔 체한다 매우 자주 체한다 더부룩/트림 속쓰림 메스꺼움 위염/위궤양 진단 이력

대변 상태

매일 본다 하루에 여러번 2~3일에 한번 4일 이상 변비 잔변감 매우 힘들게 본다 설사를 자주한다

수면 상태

잠을 잘 잔다 자고 일어나도 피곤하다 중간에 자주 깬다 꿈을 많이 꾼다 잠이 잘 오지 않는다 한번 깨면 다시 잠들기 힘들다

추위/더위

추위를 더 탄다 더위를 더 탄다 둘 다 안 탄다 둘 다 많이 탄다

정확한 진단을 위한
사전 문진표

📝 문진표 작성

1️⃣ 기본 정보

2️⃣ 주요 증상 및 진료 목적

3️⃣ 의료 정보

4️⃣ 여성 건강 정보

💊 다이어트 한약 안전성 확인

5️⃣ 생활 습관 및 건강 상태

정확한 진단을 위한사전 문진표

📝 문진표 작성

1️⃣ 기본 정보

2️⃣ 주요 증상 및 진료 목적

3️⃣ 의료 정보

4️⃣ 여성 건강 정보

💊 다이어트 한약 안전성 확인

5️⃣ 생활 습관 및 건강 상태

문진표 제출 완료!

제출 실패

정확한 진단을 위한
사전 문진표